持卡人姓名：

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(請以正楷填寫)

身分證字號：

生日：民國          年          月          日

信用卡卡號：

信用卡有效期限：

西元                                  年                                       月

信用卡背面末３碼：

聯絡電話：

（O）                          （H）                           (FAX)

公司名稱：

旅遊地點：

旅遊起迄日：

民國        年           月        日   至  民國        年           月        日

付款項目：

□團費  □機票  □簽證  □其他___________

消費日期：

西元             年           月           日(索取授權碼日期)

消費金額：

新台幣       拾           萬           千           百           拾          元整

核准號碼：

(由唐宇旅行社填寫)

持卡人簽名：

___________________________

(請務必與信用卡背面簽名一致)

本人對此郵購授權刷卡單有關之物品服務感到滿意，同意依照信用卡使用規定一經使用或訂購商品，均按簽單所示之全部金額給付刷卡銀行。

※請填妥此填格後，務必出發前傳真至06-2884253給本公司，因保險權益，謝謝！
※本授權書僅限Visa及Master二種卡別，如是大來卡及美國運通卡不受本傳真刷卡單！

經手人：________________          日期：________________